ÁRVORE DAS CAUSAS DE ERRO HUMANO

DIÁRIO DE BORDO: Um das causas mais comuns de investigação de desvios é a chamada "Falha Operacional" em que o motivo da não conformidade se dá por algum erro cometido pelo operador de uma atividade dentro da operação. Não definir corretamente o "O QUÊ?" e logo passar a procurar o "POR QUÊ?", torna o processo investigativo superficial e acaba-se nomeando como causa principal do desvio o "QUEM?" e como ação corretiva o retreinamento do sujeito. Isto não resolve e o sistema fica sujeito a recorrências. Na verdade a ocorrência de erro humano advém, na maioria das vezes, da falta de gerenciamento, de falha na supervisão ou de fragilidade do sistema de qualidade implantado. Abaixo apresentamos uma ferramenta para verificar as causas de erro humano da forma sistematizada. 

ATO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR

PRIMEIRO PASSO:

-Há regras para a função?

- Em geral os trabalhadores conhecem as regras?

- As regras são revistas periodicamente?

- A informação escrita (regra, planta, mapa) corresponde à realidade?

- Entendeu-se certo uma ordem transmitida?

- A informação foi passada de forma completa?

RESPOSTA: Se todas as respostas forem SIM vá para o segundo passo. Se alguma resposta das perguntas acima for NÃO a causa mais provável é:

ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Alguém sabia algo que o executante não ficou sabendo? Se a resposta for SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o segundo passo.

SEGUNDO PASSO:

- A pessoa tem a habilidade necessária para a função que exercita?

RESPOSTA: Se a resposta for SIM vá para o terceiro passo. Se a resposta da pergunta acima for NÃO à causa mais provável é:

ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada? Se a resposta for SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o terceiro passo.

TERCEIRO PASSO:

- Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex. stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo)

RESPOSTA: Se a resposta for NÃO vá para o quarto passo. Se a resposta da pergunta acima for SIM à causa mais provável é:

ERRO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Havia suspeita prévia que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?) Se a resposta for SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o quarto passo.

QUARTO PASSO:

- A pessoa tentou ganhar tempo?

- Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerância da supervisão?

- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém utilizando caminhos que não deveria?

- A pessoa vem adotando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos  e dos treinamentos recebidos?

- Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?

- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

RESPOSTA: Se todas as respostas forem NÃO vá para o quinto passo. Se alguma resposta das perguntas acima for SIM à causa mais provável é:

ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Quando se sabendo observado, o indivíduo desenvolve a tarefa corretamente? Se a resposta for SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o quinto passo.

QUINTO PASSO:

A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das pessoas?

RESPOSTA: Se a resposta for NÃO vá para o sexto passo. Se a resposta da pergunta acima for SIM à causa mais provável é:

ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho, a chance do ato inadequado fica muito reduzida? Se a resposta for SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o sexto e último passo.

SEXTO PASSO:

O trabalhador que cometeu a falha:

- Conhece bem a tarefa e os riscos?

- Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?

- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa rotineira?

RESPOSTA: Se alguma das respostas for NÃO reveja os passos anteriores. Se alguma resposta das perguntas acima for SIM à causa mais provável é:

ERRO HUMANO POR DESLIZE

Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: É difícil para o próprio indivíduo e para o nível gerencial explicar as razões daquela falha? Se a resposta for SIM se confirma a causa acima.

Os 05 primeiros erros denotam falha de gerenciamento.

Só o último é passível de demissão do trabalhador.